Radioterapia in boala Basedow - Graves

Boala Basedow-Graves este cea mai frecventa forma de hipertiroidism. In boala Basedow-Graves sunt generati anticorpi de tip TRAb (TSH receptor antibodies), care determina hipertiroidismul, caracterizat prin scadere ponderala, tremor al extremitatilor, palpitatii, transpiratii. 

Anticorpii de tip TRAb determina si afectare oculara. Toti pacientii cu boala Basedow-Graves prezinta oftalmopatia Graves, majoritatea au forma subclinica si unii au forma clinic manifestata (semne de infamatie oculara, exoftalmia / protruzia globilor oculari, retragerea pleoapelor). De aceea este vital ca toti pacientii diagnosticati cu boala Basedow-Graves sa beneficieze de dozare de TRAb (pentru a monitoriza evolutia oftalmopatiei) si de consult oftalmologic de specialitate (exoftalmometrie, fanta palpebrala, fund de ochi).
 

Simptomele celor cu oftalmopatie Graves pot indica durere oculara, lacrimi in exces, fotofobie, diplopie (vedere dubla), vedere incetosata.
In practica se prefera utilizarea scorului Mourits de activitate clinica (Clinical Activity score, CAS), ce cuantifica:
1. Durerea orbitara spontana
2. Durerea orbitara provocata de privitul unui obiect timp indelungat
3. Eritem al pleoapelor
4. Eritem conjunctival
5. Edem al pleoapelor
6. Chemosis
7. Hipertrofie de caruncula
8. Se acorda nota 1 daca este prezent un semn sau un simptom si 0 daca este absent. Nota maxima este 7/7. Daca scorul Mourits este mai mare de 3/7 vorbim de oftalmopatie activa si trebuie tratata cu toata seriozitatea de catre medic si de catre pacient.
 

Cum se stabileste diagnosticul de oftalmopatie Graves?

Majoritatea cazurilor de oftalmopatie Graves apar concomitent sau dupa diagnosticul de boala tiroidiana (hipertiroidism), dar exista si cazuri in care oftalmopatia Graves poate precede debutul hipertiroidismului. Diagnosticul de oftalmopatie Graves este in primul rand clinic, un scor Mourits de activitate clinica mai mare de 3/7.
In majoritatea cazurilor, exoftalmia este bilaterala, adica protruzia oculara este la ambii ochi (exoftalmia bilaterala) si in cazuri rare protruzia unui ochi este mai mare (exoftalmie unilaterala). In cazul exoftalmiei unilaterala se impune diagnosticul diferential cu tumori orbitare, metastaze orbitare, limfoame orbitare. In ambele forme de exoftalmie si in vederea radioterapiei orbitare se impune efectuarea de CT orbitar sau RMN orbitar.
 

Optiuni terapeutice

Boala necesita un tratament multimodal (endocrinologic, oftalmologic, radioterapeutic, chirurgical). Managementul terapeutic cuprinde managementul hipetiroidismului (realizat prin antitiroidiene de sinteza, iod radioactiv sau chirurgical) si managementul oftalmopatiei.

Tratamentul oftalmopatiei este complex si va tine cont de starea de activitate a bolii, de gravitatea manifestarilor oculare si de starea functiei tiroidiene.

Oftalmopatia severa constituie o provocare terapeutica majora deoarece tratamentele disponibile ofera:
- Tratament medicamentos cu glucocorticoizi sau Anticorpi monoclonali, gen Rituximab (exista studii cu raspuns bun la tratament)
- Radioterapia cu o rata de raspuns de 50-80%, mai ales in caz de diplopie si cu actiune asupra motilitatii oculare, insa studiile nu au aratat ca previne progresia bolii. La pacientii diabetici, se are in vedere riscul crescut de a dezvolta retinopatie.
- Chirurgia orbitara decompresiva: cand pacientul este refractar la alte tratamente, pentru reconstructie cosmetica sau cand este amenintata pierderea vederii.

Radioterapia orbitara in oftalmopatia Graves

Radioterapia reprezinta un tratament eficace si sigur in oftalmopatia progresiva Graves, cu o rata de raspuns global de 96%, rata satisfactiei pacientului fiind de 98% si niciun efect advers ireparabil pe termen lung, cu un follow-up de pana la 20 ani. Cel mai frecvent efect advers al radioterapiei este cataracta, observata mai ales la varstnici. In concluzie, cu o indicatie corespunzatoare si o administrare precisa, radioterapia in oftalmopatia progresiva tiroidiana ofera un raport risc-beneficiu favorabil.
 

Detalii tratament

Imobilizarea pacientului este esentiala datorita vecinatatii cu structuri critice, iar masca termoplastica se foloseste cu pacientul in decubit dorsal, iar barbia intr-o pozitie neutra. Scanarea CT pentru planul de tratament ar trebui efectuata de la vertex pana la osul hioid, cu fragmente de cel mult 3 mm. Contrastul intravenos nu este necesar dar fuziunea cu imaginile de la RMN ar fi utila pentru o mai buna definire a chiasmei optice si a altor organe de baza de craniu implicate. Doza standard utilizata este de 20 Gy, cu 2 Gy/ fractie. Tesuturile retrobulbare sunt iradiate prin campuri laterale opuse, cu fotoni 6-10MV cu inchidere anterioara de 5-6 mm in spatele irisului. 

Tehnici stereotactice – pentru a asigura o acoperire completa a volumului tinta si pentru a evita organele de risc: cristalin, chiasma optica, hipofiza, structuri intracraniene. Fasciculele sunt angulate cu 3-10° in posterior pentru a evita camera anterioara si cristalinul. Se pot utiliza tehnica de conturare IMRT sau alte tehnici avansate pentru o Radioterapie tintita.

Important!

Pacientul trebuie sfatuit asupra ingrijirii meticuloase si a folosirii de picaturi lubrifiante in timpul tratamentului. Consulturi oftalmologice sunt necesare, inaintea dar si-n perioada efectuarii tratamentului, pentru a evita efectele adverse. Se recomanda evitarea fumatului activ sau pasiv, fumatul influentand negativ raspunsul la radioterapia orbitara.

Rolul radioterapiei

Radioterapia reduce sau elimina deficitele functionale, aduce imbunatatire estetica, evita efectele nedorite ale altor tratamente. Raspunsul la radioterapie trebuie sa fie analizat pentru toate stadiile bolii, iar urmarirea pacientilor ar trebui sa fie pe o perioada de cel putin 6-12 luni, deoarece raspunsul clinic se instaleaza uneori mai lent.

Studii clinice tratament radioterapie

1. Un studiu prospectiv randomizat arata ca radioterapia orbitara combinata cu corticoterapia este superioara comparativ cu administrarea de corticosteroizi in monoterapie.

2.Un alt studiu dublu-orb arata ca radioterapia in monoterapie are eficienta crescuta fata de radioterapie + corticoterapia in doza mare, insa nu a fost efectuata si analiza in functie de stadiile bolii.

3. Petersen (si colaboratorii) a efectuat un studiu pe 311 pacienti, iar raspunsul cel mai favorabil l-au avut pacientii din categoria II, V, VI insa, la mai mult de 50% dintre pacientii din categoriile III si IV, starea s-a imbunatatit dupa radioterapie. De asemenea, au corelat cu anumiti factori prognostici: varsta, sex, terapia tireostatica, statusul functional tiroidian. Aproximativ 30% dintre pacienti au necesitat interventia chirurgicala la nivelul musculaturii oculare sau a pleoapelor, de unde rezulta eficacitatea radioterapiei. Doar in anumite cazuri, cand exista contraindicatii, radioterapia inlocuieste chirurgia sau corticoterapia.

4. Un alt studiu efectuat pe un lot de 121 pacienti, intre anii 2000-2003, a avut rolul de a evalua efectul si toxicitatea radioterapiei in oftalmopatia Graves. Pacientii au efectuat radioterapie la nivelul retrobulbar, pana la doza totala de 20 Gy in 10 fractii, cu fotoni 6 MV. Radioterapia a fost precedata de corticoterapie intravenoasa: metilprednisolone administrat timp de 4 saptamani, 2g / saptamana. Eficacitatea maxima au avut-o pacientii la care s-a administrat terapia combinata. Tratamentul a fost bine tolerat, sexul feminin fiind un factor favorabil, iar pacientii diabetici fiind cei cu un prognostic nefavorabil.

5. Intr-un studiu aleatoriu placebo, Mourtis (si colaboratorii) arata ca radioterapia nu aduce niciun beneficiu simptomatic in cazul pacientilor cu oftalmopatie endocrina stadiile I-III, insa, in ceea ce priveste stadiile avansate de boala (IV-VI), ameliorarea clinica este importanta. Concluzia a fost ca radioterapia este indicata pentru stadiile IV-VI cu administrarea in prealabil de corticoterapie short-term high-dose nefiind insa o conditie obligatorie.

Beneficii tratament cu Radioterapie

- Radioterapia reprezinta un tratament eficace si sigur in oftalmopatia progresiva Graves, cu o rata de raspuns global de 96%, rata satisfactiei pacientului fiind de 98%.
- Nu s-au inregistrat reactii adverse pe parcursul tratamentului
- Fascicolele emise de acceleratorul liniar sunt controlate prin lamele autoajustabile protejand organele de risc.
- Radioterapia reduce sau elimina deficitele functionale, aduce imbunatatire estetica, evita efectele nedorite ale altor tratamente.
- S-au obtinut rezultate favorabile in baza studiilor clinice efectuate pe toate stadiile afectiunii.

In Romania, Radioterapia orbitara pentru oftalmopatia Graves se efectueaza la Spitalul OncoFort, sectia de Radioterapie. Procedura este realizata de catre o echipa de medici specialisti radioterapeuti, cu mare experienta profesionala in radioterapia 3D si IMRT.
 

01-02-2017