Tehnici moderne de reconstructie pelvină post-chirurgie radicală: recuperare și calitatea vieții

Indicațiile și necesitatea reconstrucției pelvine

• Cancerul colorectal avansat (inclusiv adenocarcinomul rectal și cancerul de colon descendent) – în cazurile în care tumora invadează organele vecine, fiind necesară o rezecție extinsă.
• Cancerul de col uterin în stadii avansate – poate necesita exenterație pelvină, cu îndepărtarea uterului, vaginului, vezicii urinare și a rectului.
• Cancerul de endometru invaziv – în situațiile în care se extinde către vezica urinară sau rect, fiind necesară reconstrucția zonelor excizate.
• Cancerul vezicii urinare (cistectomie radicală) – poate impune reconstrucția tractului urinar prin neovezică sau derivare urinară.
• Sarcoamele pelvine și cancerele osoase primare (osteosarcom, condrosarcom) – pot necesita rezecții osoase sau musculare extinse.
• Recidivele tumorale în regiunea pelvină – care necesită intervenții chirurgicale de salvare, cu îndepărtarea unor structuri anatomice afectate.

• Restabilirea funcției organelor pelvine – refacerea continuității intestinale și urinare, permiterea controlului sfincterian și menținerea funcției sexuale, acolo unde este posibil.
• Reconstrucția structurilor osoase și musculare – pentru a menține stabilitatea și integritatea mecanică a bazinului, esențială pentru mobilitate și susținerea organelor interne.
• Îmbunătățirea calității vieții și reintegrarea socială – pacienții supuși unor intervenții radicale pot avea dificultăți în desfășurarea activităților zilnice; reconstrucția adecvată contribuie la o recuperare optimă.
• Prevenirea complicațiilor – precum eventrațiile, fistulele postoperatorii, incontinența urinară sau digestivă.

• Extensia bolii oncologice – pacienții cu metastaze multiple sau prognostic sever limitat pot să nu fie candidați potriviți.
• Starea generală a pacientului – vârsta, comorbiditățile (diabet, boli cardiovasculare) și starea nutrițională influențează succesul intervenției.
• Gradul de afectare anatomică – în funcție de țesuturile care necesită reconstrucție (os, mușchi, organe interne), se aleg tehnicile potrivite.
• Timpul operator și riscurile asociate – unele proceduri reconstructive sunt complexe și pot prelungi semnificativ intervenția chirurgicală.

• Chirurgi oncologi și generaliști – pentru rezecția completă a tumorii și reconstrucția funcțională.
• Chirurgi plasticieni și reconstructivi – pentru refacerea structurilor pelvine cu lambouri sau materiale biologice.
• Urologi și proctologi – în cazul derivărilor urinare și refacerii continuității intestinale.
• Fizioterapeuți și terapeuți ocupaționali – pentru reabilitarea postoperatorie și recuperarea funcțională.
• Psihologi și specialiști în suport psihosocial – pentru a ajuta pacienții să se adapteze la noile condiții de viață.

Reconstrucția pelvină post-chirurgie radicală reprezintă o etapă crucială în tratamentul oncologic complex, oferind pacienților nu doar o supraviețuire mai lungă, ci și o viață cât mai aproape de normalitate.


 

Tehnici moderne de reconstrucție pelvină

• Lamboul VRAM (Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous) – unul dintre cele mai utilizate lambouri, bazat pe mușchiul drept abdominal. Este indicat pentru reconstrucția peretelui anterior pelvin și a defectelor perineale.
• Lamboul de gracilis – folosit frecvent în reconstrucția perineală și vaginală, oferind o soluție eficientă pentru defectele de dimensiuni mici și medii.
• Lamboul gluteal (SGAP, IGAP) – utilizat pentru reconstrucția perineală sau a peretelui posterior al bazinului, având avantajul unei vascularizații fiabile.

• Lamboul ALT (Anterolateral Thigh Flap) – preluat de pe coapsă, asigură o acoperire versatilă și este utilizat frecvent în reconstrucția perineală.
• Lamboul perforant DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) – derivat din țesuturile abdominale, păstrând mușchiul drept abdominal intact, utilizat în defectele pelvine mari.
• Lamboul pudendal fasciocutanat – folosit pentru reconstrucția vaginală și perineală, oferind un rezultat funcțional și estetic bun.

• Neovezica Studer – una dintre cele mai utilizate tehnici pentru reconstrucția vezicii urinare post-cistectomie, utilizând un segment de intestin subțire pentru a crea un rezervor urinar.
• Derivația urinară Bricker (conduct ileal) – implică utilizarea unui segment de ileon pentru a devia urina către o urostomă.
• Derivația continente Indiana Pouch – un rezervor urinar intern care permite pacienților să evacueze urina prin cateterizare intermitentă.

• Anastomoza directă – posibilă în cazurile în care lungimea colonului permite refacerea continuității fără necesitatea unei stomii permanente.
• Rezecția rectală cu colostomie de protecție – utilizată pentru a permite vindecarea completă a suturilor intestinale.
• Pungile ileale (J-pouch, S-pouch, Kock pouch) – metode reconstructive pentru pacienții care suferă rezecții extinse ale rectului.

• Lamboul de gracilis – soluție standard pentru refacerea vaginului, oferind un rezultat funcțional și estetic bun.
• Lamboul ALT sau VRAM – pentru defectele perineale mari, oferind acoperire tisulară de calitate și prevenind complicațiile postoperatorii.
• Tehnici de inginerie tisulară – utilizarea matricei acelulare dermice (ADM) și a colagenului pentru regenerarea țesuturilor.

• Chirurgia robotică (Da Vinci) permite o reconstrucție precisă, cu pierderi de sânge reduse și o recuperare mai rapidă.
• Tehnici laparoscopice avansate – utilizate în reconstrucția neovezicii urinare și în refacerea continuității intestinale.

• Plase biologice (ADM – Acellular Dermal Matrix) – utilizate pentru reconstrucția peretelui pelvin și abdominal, având o bună integrare tisulară.
• Materiale compozite pentru refacerea bazinului osos – în cazurile în care este necesară reconstrucția osoasă după rezecții extinse.

• Cultivarea de țesuturi pentru reconstrucția vaginală și perineală – o direcție inovatoare în chirurgia reconstructivă.
• Utilizarea celulelor stem pentru regenerarea țesuturilor pelvine – aflată în stadiu experimental, cu potențial mare pentru viitor.
   

Recuperarea postoperatorie

• Analgezice sistemice – opioide și antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) pentru reducerea durerii acute.
• Blocuri nervoase și anestezie epidurală – utilizate pentru gestionarea durerii severe în primele zile postoperatorii.
• Tehnici de control multimodal al durerii – combinație de analgezice și terapii adjuvante pentru a reduce utilizarea opioidelor și riscul de dependență.

• Infecțiile locale sau sistemice – necesită tratament antibiotic și îngrijire specializată a plăgilor chirurgicale.
• Dehiscența plăgii și necroza lambourilor – în cazul reconstrucției cu lambouri musculare, o monitorizare atentă a vascularizației este esențială.
• Tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară – prevenite prin anticoagulante și mobilizare precoce.
• Fistule urinare sau intestinale – necesită tratament conservator sau, în cazuri severe, reintervenție chirurgicală.

• Dietă progresivă – pacienții încep cu o dietă lichidă și trec treptat la alimente solide pentru a evita sindromul de intestin scurt și alte complicații digestive.
• Suplimentarea cu fibre și probiotice – pentru a preveni constipația și dezechilibrele florei intestinale.
• Reantrenarea intestinului – pacienții cu colostomie sau ileostomie primesc instrucțiuni pentru gestionarea acesteia și, în unele cazuri, pot beneficia de reconectare chirurgicală ulterioară.

• Adaptarea la neovezică sau derivarea urinară – pacienții învață tehnicile de cateterizare intermitentă sau managementul urostomei.
• Terapia de reeducare a vezicii – implică exerciții de reținere a urinei pentru a îmbunătăți continența în cazul pacienților cu neovezică.
• Monitorizarea funcției renale – pacienții cu derivații urinare trebuie evaluați periodic pentru a preveni insuficiența renală.

• Fizioterapia pelvină – ajută la restabilirea controlului muscular și la reducerea disconfortului postoperator.
• Terapia hormonală și utilizarea dilatatoarelor vaginale – în cazul pacientelor care au suferit reconstrucția vaginală, pentru a menține elasticitatea și funcționalitatea vaginului.
• Consiliere psihosexuală – pentru gestionarea anxietății legate de schimbările postoperatorii și redobândirea încrederii în sine.

• Ridicarea din pat la 24-48 de ore postoperator – reduce riscul de tromboze și accelerează recuperarea musculară.
• Exerciții pasive și active pentru membrele inferioare – îmbunătățesc circulația și tonusul muscular.
• Plimbările scurte – introduse progresiv pentru a crește rezistența fizică.

• Exerciții pentru întărirea musculaturii pelvine – esențiale pentru controlul sfincterian și refacerea funcției sexuale.
• Electrostimulare și biofeedback – utilizate pentru reabilitarea pacienților cu incontinență urinară sau disfuncție rectală.
• Masaj terapeutic și drenaj limfatic – pentru pacienții cu edem postoperator.

• Sprijin pentru acceptarea schimbărilor corporale – pacienții pot dezvolta anxietate sau depresie legată de modificările fizice.
• Tehnici de gestionare a stresului – mindfulness, terapie cognitiv-comportamentală.
• Consiliere pentru pacienții cu colostomie sau urostomie – pentru adaptarea la noul stil de viață.

• Adaptarea activităților zilnice – mulți pacienți pot reveni la activitățile obișnuite, dar este necesară o tranziție graduală.
• Terapia ocupațională – ajută pacienții să-și regăsească independența în activitățile de zi cu zi.
• Grupuri de suport pentru pacienți oncologici – facilitează schimbul de experiențe și creșterea încrederii în sine.
   

Impactul reconstrucției pelvine asupra calității vieții

• Neovezica urinară (ex. Studer, Camey II) permite păstrarea unui control relativ asupra micțiunii, însă pacienții trebuie să învețe tehnici de golire regulată a neovezicii.
• Derivațiile urinare incontinente (conduct ileal, Bricker) necesită utilizarea pungilor colectoare externe, ceea ce poate afecta imaginea de sine și rutina zilnică.
• Complicațiile urinare precum infecțiile frecvente, litiaza urinară și refluxul vezicoureteral pot influența negativ calitatea vieții și necesită monitorizare constantă.

• Pacienții cu colostomie sau ileostomie trebuie să se adapteze la utilizarea unei pungi colectoare, ceea ce necesită suport educațional și psihologic.
• Sindromul de intestin scurt sau diareea postoperatorie pot limita activitățile zilnice și necesită o dietă specială.
• Incontinența fecală și dificultatea în gestionarea tranzitului pot necesita terapii de reeducare intestinală.

• Pacienții pot prezenta slăbiciune musculară și dificultăți la mers, necesitând fizioterapie și exerciții de întărire musculară.
• Durerea cronică postoperatorie poate afecta nivelul de activitate fizică și capacitatea de muncă.

• Pacienții care au nevoie de colostomie, urostomie sau reconstrucții vaginale pot avea dificultăți în acceptarea noii imagini corporale.
• Sentimentele de pierdere a feminității sau masculinității sunt frecvente și pot influența relațiile sociale și de cuplu.
• Intervențiile estetice complementare (ex. chirurgie plastică reconstructivă, utilizarea de proteze estetice) pot ajuta la îmbunătățirea percepției asupra propriului corp.

• Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) ajută pacienții să-și gestioneze temerile legate de viața postoperatorie.
• Grupurile de suport pentru pacienți cu stome sau reconstrucții pelvine oferă oportunitatea de a împărtăși experiențe și soluții pentru problemele cotidiene.
• Consilierea individuală sau de cuplu poate îmbunătăți adaptarea emoțională și sprijinul din partea familiei.

• Reconstrucția vaginală cu lambouri musculare (ex. gracilis, ALT) poate permite păstrarea unei anatomii vaginale normale, însă sensibilitatea poate fi redusă.
• Modificările hormonale post-histerectomie pot duce la scăderea libidoului, atrofie vaginală și dispareunie. Terapia de substituție hormonală și lubrifianții vaginali pot ajuta la ameliorarea simptomelor.

• Disfuncția erectilă este frecventă după rezecții pelvine extinse, în special dacă nervii pelvini sunt afectați. Opțiunile de tratament includ medicamente (inhibitori de PDE5), proteze peniene și terapii regenerative.
• Ejacularea retrogradă sau infertilitatea pot afecta viața de cuplu și planificarea familială.

• Mulți pacienți pot reveni la o viață activă, dar necesită ajustări ale rutinei zilnice pentru a gestiona problemele funcționale.
• Alimentația trebuie ajustată pentru a evita problemele digestive (balonare, diaree).
• Hidratarea corectă este esențială pentru prevenirea infecțiilor urinare și a obstrucțiilor intestinale.

• Pacienții cu stome sau alte modificări funcționale pot avea nevoie de adaptări la locul de muncă (pauze mai frecvente, acces la toalete).
• Unii pacienți se pot confrunta cu discriminare sau lipsă de înțelegere din partea angajatorilor, ceea ce face necesară consilierea vocațională.
• Flexibilitatea programului de lucru și munca de acasă pot fi soluții utile pentru reintegrarea în activitatea profesională.

20-02-2025

Publicat de: Tuca Stefan , Anghel Claudiu