Podcastul medical ”Anatomia lui GRAL” 

#ep. 4 - Arde radioterapia pielea sau țesuturile sănătoase?

Dr. Constantin Ciubotaru, medic specialist radioterapie (radioterapeut) ne vorbește despre: 

• efectele secundare ale radioterapiei
• cum eviți sau cum tratezi efectele secundare ale radioterapiei? 
• întregul proces de radioterapie, începând cu primul consult
• sistemele de fixare din timpul radioterapiei
• radioterapia este mai eficientă când cancerul este depistat din timp

Efectele secundare ale radioterapiei

Moderator:  Bun găsit! Sunt Alexandra de la Grad Medical și vă invit să fiți alături de noi la podcastul Anatomia lui GRAL. Astăzi vom discuta despre oncologie, mai exact despre radioterapie și cât de tare și dacă aceasta arde. La întrebare ne va răspunde doctorul Constantin Ciubotaru, specialist radioterapie. Bună ziua, domnule doctor! Vă mulțumesc mult că sunteți alături de noi la podcastul Anatomia lui GRAL. Domnule doctor, arde sau nu arde radioterapia?
Dr. Constantin Ciubotaru:  Mai întâi sunt fericit să mă aflu alături de dumneavoastră pentru a clarifica, sper, cât mai multe aspecte legate de radioterapie și o să începem direct cu răspunsul la întrebarea dumneavoastră. În primul rând, radioterapia modernă este concepută să ardă tumora și zonele la risc din jurul ei, inclusiv ariile ganglionare și alte zone satelite. Sigur, uneori, se poate întâmpla să apară și probleme secundare. Efecte adverse de genul acestor așa zisele arsuri. De fapt sunt niște iritații, epitelite, așa se numesc, radioepitelite.
Moderator: Așadar, există efecte secundare ale radioterapiei. Dați-ne câteva exemple.
Dr. Constantin Ciubotaru: Înainte, pe vremuri, era aparatură de cobalt. O să încep cu un pic de istoric. Aceste aparate de cobalt ardeau, nu știu, 90 la sută pielea interioară. Pacienții erau de-a dreptul carbonizați, ca să spun așa. În ziua de astăzi, nu mai e cazul. Lucrurile au evoluat tehnologic. Doza de radiație este concentrată în zonele țintă mult mai bine. Protejează mult mai bine tot ce ține de țesutul sănătos, inclusiv pielea, dacă vreți, și mucoasele. Și sigur, automat efectele adverse sunt mult mai ușor de suportat. Uneori sunt foarte puține.
Moderator: Ele totuși există.
Dr. Constantin Ciubotaru: Mai există.

Cum eviți sau cum tratezi efectele secundare ale radioterapiei? 

Moderator: Ce le recomandați pacienților să facă pentru a evita sau a trata aceste efecte secundare ale radioterapiei?
Dr. Constantin Ciubotaru:  În funcție de localizarea acestor arsuri. Mai întâi, pacienților care au, spre finalul radioterapiei, arsuri la suprafața pielii și a tegumentelor, li se recomandă de la bun început, de la ședința numărul 1 de radioterapie, creme specializate pentru treaba asta. Acestea au un conținut ridicat de acid hialuronic cu scop regenerator al dermului, al epidermului și alte substanțe cum ar fi vitamina A, E, uneori aminoacizi, depinde de rețeta cremei respective. Important este să fie o cremă testată, cu anumite cazuisticii în spate, care să aibă o eficiență dovedită pentru regenerare. Trebuie spus că diferența dintre aceste creme dedicate radioterapie și cele normale, pe care le găsim în mod normal pe piață, este concentrația mult, mult mai mare de substanțe regeneratoare. Și este o diferență. Adică nu este suficient ca pacienta să se dea cu un unguent de gălbenele tradițional românesc și alte chestii de genul. Nu, nu, lucrurile nu stau așa. Asta apropo de piele. Sigur, pe lângă asta, pacientul trebuie să aibă și o igiena tegumentelor de la bun început. În momentul când pielea este prea încărcată, trebuie să folosească un gel de duș sau chiar săpun de bebeluși care nu conține chimicale, nu conține parfumuri, parabeni și alte chestiuni care fac rău pielii. Ei folosesc aceste creme și geluri de duș zi de zi, zi de zi, de mai multe ori pe zi. Cresc frecvența aplicațiilor o dată ce evoluează în tratament și observă că, în ciuda aplicațiilor știute, dimineața și seara, apar totuși roșeața pielii și iritația, atunci trebuie să crească frecvența de 3, 4, 5 ori pe zi chiar. Tii pasul cu faza acută. Cu cât devine situația mai acută, cu atât se aseamănă tratamentul cu cea a unui pacient ars, dacă vreți. Nu, nu se ajunge acolo, mai ales dacă pacientul este conștiincios. Unii nu sunt așa. Îmi amintesc de o bătrânică, care avea un tub de cremă de o lună și jumătate se dădea când își amintea cu el și automat că sărăcuța s-a cam iritat, s-a cam opărit acolo, plângea, dar asta e situația. I s-a recomandat ulterior să crească frecvența. Cam târziu s-a apucat și dumneaei să facă în mod corect aplicarea.

Moderator: Așadar, ei ar trebui să înceapă să aplice acest unguent, această cremă de radioterapie. Când anume? După prima ședință, înainte de ședință?
Dr. Constantin Ciubotaru: Dimineața și seara, de regulă, înainte de ședință. Pacienții curăță zona, o degresează cu gel de duș de copii ca să aibă penetrant, să nu fie probleme. Ulterioare din ce în ce mai des.

Întregul proces de radioterapie, începând cu primul consult

Moderator: Spuneți-ne, vă rog, noi am intrat ușor în pâine, dar revenim: în ce constă această radioterapie? Am discutat personal cu unii dintre pacienți și erau speriați, credeau că în procesul de radioterapie vor trece prin ei raze care îi vor arde. De fapt, în ce constă procesul în sine?
Dr. Constantin Ciubotaru: Radioterapia presupune expunerea zonelor ținte (respectiv tumori, zone la risc, zone operate care au avut tumori), cu ajutorul unui fascicul de radiație X, a unui concentrat de raze în zona respectivă, menit practic să distrugă eventuala celulă tumorală, să distrugă inclusiv ADN-ul acelei celule tumorale. Sigur, ea în istoric a evoluat de-a lungul timpului. La început primele descoperirea făcută cu radiații X Röntgen și ulterior s-a observat că acest fascicul de radiație X are un efect asupra țesuturilor vii și automat, uneori un efect distructiv și această proprietate este folosită pentru treaba asta. Practic, este oarecum un tratament conceput să fie radical că practic noi vrem să anihilăm celula tumorală. Vrem să anihilăm ceea ce este rău acolo, dar lucrurile sunt mult mai bine puse la punct față de trecut. Nici nu se compară.
Moderator: Când pacientului îi este livrată această radioterapie, el este pus într-un aparat, propriu-zis? Vine în sală de radioterapie și ce face, se întinde pe o masă și...?
Dr. Constantin Ciubotaru: De la început, vine pentru consultație.
Moderator: Așa, bun, treceți-mă prin întregul proces!
Dr. Constantin Ciubotaru: Și se analizează dosarul. Sigur, pacientul trebuie să aducă absolut toate investigațiile pe care le are: histologia, biopsia și așa mai departe. Ulterior se adaugă investigații noi, dacă se consideră necesar. Dacă medicul specialist sau primar radioterapie consideră oportun tratamentul și considera că este indicație pentru tratament, în primul pas pacientul este programat pentru un CT de plan de tratament pentru radioterapie. Acest CT de plan poate fi cu contrast sau fără contrast la  pacienții care au mai avut în trecut, recent, eu știu, expunerea la substanțe cu iod, un CT foarte recent, de șase zile sau cinci zile. De regulă, se lasă o distanță între acestea. Practic acest CT de stimulare are scopul de a mapa zona corpului și zona țintă din corpul pacientului. Se fac niște felii fine, la trei milimetri, uneori și la 1 milimetru a pacientului în plan transversal, pentru că ulterior se reconstruiesc aceste felii și dau o imagine în patru dimensiuni, o reconstrucție cu pacientul respectiv. Practic este exact pacientul respectiv, chiar și caracterele feței pot fi identificate. Sigur, pe aceste imagini, după aceea, se apucă medicul de radioterapie să contureze, să deseneze în primul rând zona țintă tumorală sau la risc, zonele ganglionare, țesutul din jur dacă este nevoie, de regulă se face un centimetru, doi în jur ca să ne asigurăm că nu apare o împrăștiere a tumorii asupra țesuturilor. Dacă ai o tumoare de un centimetru nu dai un centimetru, dai doi, eventual. Ulterior, medicul conturează și ceea ce trebuie să ferească, apropo de ferit din calea fasciculului de radiații, inclusiv pielea. Da, organele interne, pielea din interior, respectiv mucoasele, cum ar fi esofagul, faringele, cavitatea bucală, ce trebuie protejate. Ulterior, după ce se face această delimitare a planului de tratament, apare următoarea etapă: este trimis planul către fizicienii medicali, o echipă de înaltă performanță, care vor face în așa fel încât să se asigure că distribuția acestor fascicule rotative, noi facem radioterapie rotativă VMAT, își concentrează doza prin rotație în dinamică.
Moderator: Asta e momentul în care pacientul este pus practic pe o masă în acest aparat.
Dr. Constantin Ciubotaru: Nu, încă nu, se face acest planning. Practic, virtual, dacă vreți, este un plan virtual de tratament. Se pun toate situațiile în discuție, se recalculează dacă este nevoie, în așa fel încât maximum de expunere la radiații să fie în zona la risc, iar minimum la tot ce ține de organismul sănătos. Tot ce ține de organele sănătoase are pacientul organe la risc, denumite. Ulterior, ori pacientul este chemat pentru a începe în maxim 7-8 zile pentru a începe efectiv tratamentul. Este programat prin recepția de radioterapie, se stabilesc niște ore de comun acord și ulterior începe tratamentul.
A.D.: Cât durează practic acest tratament? Cât durează să stea pacientul în acel aparat?
Dr. Constantin Ciubotaru.: Expunerea la fasciculul de radiații durează între cinci și șapte minute, nu mai mult, dar lucrurile nu stau așa de ușor. Mai întâi se face o poziționare foarte precisă. Sunt niște sisteme de lasere care la milimetru fixează pacientul, să ne asigurăm că poziția este aceeași de fiecare dată față de CT-ul de simulare, față de CT-ul de plan de tratament și aia durează mai mult.

Sistemele de fixare din timpul radioterapiei

Moderator: Deci în pozele de radioterapie, când vedem acele zone luminoase, acele linii luminate, de fapt vedem acel laser.
Dr. Constantin Ciubotaru: Da. Sunt mai multe lasere și aceste poziții sunt marcate cu ajutorul unor mini tatuaje, a unor puncte, dacă vreți, pentru a ne asigura că stă de fiecare dată la fel. Sigur, se folosesc mijloace de contenție modernă, de exemplu în zona capului gâtului, masca mare termoplastica, practic o mască încălzită, înmuiată în apă la temperatura de 50-60 de grade, care va fi mulată pe fața pacientului și pe umerii săi, pentru a lua forma exactă a pacientului. Este practic masca dedicată și ulterior se etichetează acea masca aceea cu numele: Gica, Ion sau ma rog, cum îl cheamă pe pacient, pentru a fi siguri că nu se amestecă sau nu apar confuzii. Mai sunt și alte dispozitive de imobilizare: la sân cu anumite mânere care țin zona întinsă, expusă pentru a fi siguri că acea zonă încasează radioterapie și chiar și a delimita cât mai bine zona țintă și a fi cât mai întinsă. Diferă aceste dispozitive, sunt și mai scumpe și mai ieftine, sunt și mai moderne și mai old fashion, dar oricum sunt necesare, absolut necesare. Verificările pe masa de tratament, deci asta poate să dureze: verificări de CBCT, asta însemnând un CT, un mini CT făcut pe masa de tratament înainte de ședința de raze. Folosim de regulă la dozele mari de radioterapie și ne asigurăm în felul ăsta că ceea ce am făcut noi în plan și s-a calculat cu ajutor departamentul de fizică medicală corespunde și în realitate, adică luăm imagini CT cu doză mult mai mică, sigur, este o doză minimă de expunere și ne asigurăm că totul este la fel.
Moderator: O dublă verificare practic.
Dr. Constantin Ciubotaru: Da, o dublă verificare CBCT e practic o verificare, un CT pe masa de tratament înainte de ședință, ca sa ne asigurăm sută la sută că acolo vom da fasciculul concentrat de radiații și nu în altă parte.
Moderator: Această verificare suplimentară este contra cost pentru pacientul oncologic?
Dr. Constantin Ciubotaru: Nu. Adică, de regulă, cel puțin la Gral Medical, lucrurile sunt decontate, sunt suportate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, bineînțeles, pacientul să fie asigurat.
Moderator: Mi se pare că ați atins un punct în care pe mine m-a făcut să înțeleg că mobilitatea sau, mă rog, mai bine spus, starea de stat drept sau într-o anumită poziție a pacientului este foarte importantă. Și acuma că mi-ați vorbit un pic de istorie, un pic mai devreme, stăteam și mă gândeam cum se făcea pe vremuri această poziționare a pacientului când se realiza radioterapia. Adică existau aceste măști, aceste suporturi?
Dr. Constantin Ciubotaru: Nu existau. Lucrurile erau mult mai arhaice, ca sa spun așa. Pacientul era fixat cu leucoplast, benzi, centuri și așa mai departe. Uneori se întorcea pe o parte și alta. Țin minte aparatele de cobalt, care erau fixe, rigide, nu aveau un braț rotativ să se învârtă exact unde este necesar unghiul de distribuție a radiației și atunci pacientul se punea pe o parte apoi pe alta. Uneori apăreau erori foarte mari, efecte adverse îngrozitor de mari. Uneori, au fost situații: a surzit pacientul sau a orbit din cauză că nu a putut sta fix 15 minute cât era expunerea la pastila de cobalt.
Moderator: Așadar, prin faptul că la Gral Medical există un aparat modern, contează mult, foarte mult.
Dr. Constantin Ciubotaru: Avem două aparate moderne, aparatură de milioane de euro, investiții masive. Practic, tehnologia cea mai nouă, să folosești tehnologia nouă IMRT-VMAT rotativă, practic terapie prin arc volumetrică adresată volumului țintă și sigur, să ocolească volumul de organe sănătoase. Lucrurile sunt foarte performante, inclusiv softul utilizat și de medici și de fizicienii medicali. Sunt softuri de înaltă performanță pentru a fi siguri că acel plan de tratament rămâne undeva într-o bază de date și ne putem folosi de el și ca referințe ulterioare. Eventual, dacă este necesară o reiradiere peste ceva timp, să avem un punct de reper pentru a nu se intercala doze, a nu se suprapune pentru a nu apărea suprairadiere la organele care mai ales trebuie ferite.

Radioterapia este mai eficientă când cancerul este depistat din timp

Moderator: Studiile au arătat că, de cele mai multe ori, cancerul poate fi tratat și vindecat ulterior, dacă este depistat la timp. Cum vedeți lucrurile? Chiar este atât de important screeningul? Este, de exemplu, radioterapia mai eficientă dacă pacientul depistează dintr-un stadiu timpuriu neoplazia?
Dr. Constantin Ciubotaru: Da, este foarte important screeningul. Cea mai bună prevenție este o depistare precoce, cât mai timpurie, a acestui proces tumoral, ca să spun așa. Există foarte multe tipuri de screening care sunt deja cunoscute de populația largă, cum ar fi testul Papanicolau pentru zona genitală feminină, testul cu mamografie sau ecografia mamară. La bărbați: PSA-ul, ecografia pelvină; pentru colon: colonoscopia. Dar, din păcate, adresabilitatea pentru a preveni aceste posibile evenimente este foarte mică. Din păcate, lumea, cel puțin în România, nu se adresează la timp. Motiv pentru care se și ajunge în stadii 3-4, în stadii avansate de boală, când lucrurile se complică destul de mult, chiar și prognosticul este mai complicat de dat.
Moderator: Aveți idee de ce se întâmplă asta în România? De ce oamenii nu se duc să facă testări din timp?
Dr. Constantin Ciubotaru: Romanul știți cum e, vine când nu se mai poate. E stilul lui personal și propriu. Când vezi că nu se mai poate. Mai ales pensionarii și așa mai departe, dar nu numai, suportă, suferă până în ultima clipă, si atunci vin, când sunt dureri mari, când sunt probleme. Nu tot timpul. Mai sunt și oameni, mă rog, mai atenți cu sănătatea proprie. Unii chiar mai alarmați, se alarmează mult mai ușor, fără să fie cazul. Părerea mea este că mai bine ne întâlnim cu prima situația cu alarmiști decât invers. Pentru că lucrurile pot fi depistate și tratate sută la sută. Nu numai mai prin radioterapie ci prin toate armele folosite în oncologie, radioterapia, chirurgia, oncologia și așa mai departe. În străinătate, de exemplu, sunt cazuri foarte rare, avansate T3, T4, stadiul III sau stadiul IV de boală, pentru că sunt depistate când e cât un nasture mic și atunci automat că pacientul scapă basma curată. Automat e și mai ușor de controlat, câteva celule tumorale decât o multitudine, milioane de celule tumorale.
Moderatorul: Așadar, i-ați sfătuit pe pacienți să vină din timp să facă aceste teste?
Dr. Constantin Ciubotaru: Absolut. După 40-50 de ani ar trebui, prin medicul de familie sau chiar din proprie inițiativă, să se caute, automat. Nu mai zic de pacienții cu risc genetic care știu că au în familie asemenea evenimente neplăcute. Ar trebui să se caute și de la o vârstă mult mai mică și mai des. Pentru a face toate bateriile de teste, să știe exact dacă există un risc genetic clar pentru ca sunt cunoscute situații, chiar și VIP-uri din Hollywood și așa mai departe, care au făcut mastectomie preventivă știind că aveau un risc nu 90 și ceva la sută de dezvoltare a unei tumori mamare, genetic vorbind, fiind istoric familial de tumori mamare. Si sigur, ulterior, sunt situații în ziua de azi, prin chirurgia modernă, reconstrucție și așa mai departe. Aproape că nici nu se vede vreo diferență. Dar vedeta nu a vrut să-și asume riscul respectiv. Mai sunt situații în care pacienții au un risc crescut datorită comportamentului, eu știu, dau un exemplu: mare fumător. Și eu sunt fumător, asta e situația, dar mare fumător înseamnă, nu știu: două pachete pe zi de țigarete, zi de zi, de zeci de ani. Aceia apoi trebuie să își facă singur un tomograf periodic. Nu radiografie. Radiografia se făcea cu 100 și ceva de ani în urmă . Nu. Un tomograf cu substanță de contrast. O monitorizare. Sigur, nu foarte des, dar măcar o dată pe an. Trebuie să se verifice și cu un pneumolog, să discute dacă sunt probleme de bronșită cronică. Automat că trebuie să meargă și la ORL-ist dacă are probleme cu mucoasele, mucoasa orală, bucală, cu salivație și așa mai departe. Pot apărea o groază de situații din cauza fumatului și aceia trebuie să se caute mult mai des, din timp, preventiv cum ar veni, cu sau fără indicația medicului. Poate să se ducă din proprie inițiativă. "Eu vreau să știu plămânul curat. Vreau să știu dacă am probleme la gură, la gingie, dacă am necroze sau alte situații, ulcerații." De multe ori, dau un exemplu, tumorile din sfera gurii, gâtului, mai întâi se manifestă ca niște mici ulcerații, adică zone înroșite, ușor săpate, mici răni în gură, dacă vreți, care ulterior, prin deformare a celulelor, o iau razna celulele respective în timp, mai ales că le mai expune și la tutun și la alcool, fac mutații și devin celule tumorale în timp. Și atunci situația este destul de alarmantă.
Moderatorul: Domnule doctor, vă mulțumim foarte mult pentru răspunsurile dumneavoastră. Vă mulțumim tuturor că ați fost alături de noi la podcastul ”Anatomia lui GRAL”. Așadar, radioterapia arde, dar arde mai mult tumora. Dacă v-a plăcut, podcast-ul nostru și dacă doriți și alte topicuri în acest podcast, lăsați-ne comentarii. De asemenea, dați Like și Subscribe la pagina de youtube Gral Medical. Vă mulțumesc! Sănătate multă!

26-01-2023